腦卒中是我國致死率最高的疾病，每年新發病患者達250萬，腦卒中的致殘率高達80%。吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥之一，近年來發生率高達51%~73%。腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關肌肉及神經調控協調失衡導致的吞咽功能受損，致使機體不能正常進食，進而出現營養不良、電解質紊亂，甚至發生誤吸，導致吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響患者的疾病康復及生存質量，增加護理難度以及家庭和社會的負擔，甚至危及生命。腦卒中后吞咽障礙患者中約1/3患者發生吸入性肺炎，并與發病30 天內病死率增加密切相關，是患者死亡的獨立危險因素之一。因此，如何更有效地改善吞咽障礙、減少并發癥風險對于腦卒中患者的康復至關重要。
目前臨床上吞咽障礙的治療方法主要包括：吞咽器官功能訓練(吞咽器官運動訓練、口腔感知覺訓練、咳嗽反射訓練等)、攝食直接訓練(食物的選擇、一口量及進食速度等)、吞咽輔助手法(聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法等)、針灸治療、神經肌肉電刺激、表面肌電生物反饋治療、球囊導管擴張術、手術治療等。以上方法對于改善吞咽功能的療效有限，起效較慢，依賴大量人力物力，且由于部分患者意識障礙、認知功能障礙等，不能主動配合，難以進行吞咽器官運動訓練、吞咽輔助手法、球囊導管擴張訓練等，其效果往往不佳。
近年來經顱磁刺激（TMS）和經顱直流電刺激（tDCS）作為兩種無創性的康復治療技術，廣泛應用于癲癇、抑郁癥、帕金森病等疾病，同時亦為腦卒中后吞咽障礙、運動障礙、失語癥、認知功能等功能障礙的康復帶來了希望。研究發現吞咽功能接受雙側大腦皮質活動的共同調節，通過大腦半球間的交互抑制平衡維持正常的吞咽功能。一側大腦半球損傷后，大腦半球間的交互抑制失衡，致使患側對健側輸出的抑制作用減弱，而健側通過胼胝體對患側大腦半球的抑制作用出現異常增強狀態，該失衡狀態進而影響到正常的吞咽功能，故重建兩側大腦半球間的交互性半球抑制的平衡成為了促進吞咽功能恢復的重要機制。
rTMS刺激參數中，低頻(≤1 Hz)對于大腦皮層的興奮產生抑制作用，而高頻(>1 Hz)則是增加大腦皮層的興奮作用。可能機制是低頻刺激通過抑制經胼胝體交互抑制反應，降低健側大腦皮層的興奮性從而解除對患側的抑制作用；高頻刺激通過抑制咽肌的皮層代表區中的γ-氨基丁酸回路，導致長時程的增加和谷氨酸增多，以提高患側興奮性。
2016年Du等將40例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分成對照組(12例)、高頻組(15例)、低頻組(13例)。高頻組患者接受3 Hz rTMS刺激患側大腦半球。而低頻組患者予以1 Hz rTMS刺激健側大腦半球。結果發現，1 Hz rTMS不僅降低健側半球皮質興奮性(潛伏期增加和振幅降低)，而且增加患側大腦半球皮質的興奮性，而3 Hz rTMS僅僅增強了患側大腦半球的皮質興奮性(潛伏期減少和振幅增加)。該研究提示高頻低頻rTMS均可有效改善腦卒中患者吞咽障礙，可能在急性期，健側低頻rTMS顯示出更優越的療效。
Khedr等2009年研究發現，rTMS組治療后吞咽障礙得到了顯著改善，假rTMS組直到治療２個月也未見吞咽功能改善。Khedr等在2010年研究顯示，rTMS組（刺激參數為 3 Hz，130% RMT，300 次脈沖，連續刺激五天）吞咽功能得到顯著改善，假rTMS組吞咽功能無明顯變化。由上可見，rTMS技術能夠改善腦卒中后吞咽障礙，Khedr的兩項研究說明低頻rTMS作用于損傷側大腦半球或雙側大腦半球對急性期腦卒中后吞咽障礙均有效。目前研究中使用低頻治療腦卒中的研究較多，各種研究因質量控制的差異，得出的研究結果也不完全一致，關于不同頻率的rTMS在腦卒中后吞咽障礙中的應用仍需進一步研究。
郭昆義等對100例腦卒中后吞咽功能障礙患者進行了兩組隨機對照研究，實驗組在常規治療及電針治療的基礎上予以rTMS(10 Hz，強度80%MT)刺激，5 d為1個療程，實驗組第2，4個療程洼田飲水試驗及SSA量表評分均較對照組吞咽障礙改善效果明顯，其中吞咽改善有效率為96.0%。兩組只存在rTMS單因素差異，故能更有效地突顯高頻rTMS對腦卒中后吞咽障礙的治療效果。
rTMS改善吞咽障礙推薦方案：高頻刺激健側前外側運動皮質+中央前溝運動前區
Nitsche等報道單次20～30min的直流電刺激產生的刺激后行為反應可長達90min，隨后Resi等在一項研究中發現給予連續５天的經顱直流電刺激，３個月后仍可探測到運動效應。進一步的研究證實，tDCS的這種刺激后效應主要與N-甲基-Ｄ-天冬氨酸受體的調節或腦源性神經生長因子對突觸可塑性的增長相關。此外，Paquette等發現tDCS能夠調節誘導激活區腦組織的血流。以上這些關于tDCS刺激后的變化都有利于腦卒中后功能的恢復。
Kumar等研究證實了tDCS在治療急性期腦卒中后吞咽障礙的顯著療效。有關tDCS治療的研究中，大多數研究把陽極刺激板作用于非損傷側大腦半球皮質，劉盼等也認同tDCS用于未損傷半球較損傷半球有固有的優勢，可減少引發癲癇的危險。
Yang等研究證實了電刺激治療的后遺效應，同時也提示我們陽極刺激作用于病變側大腦半球亦能達到治療效果，為tDCS治療雙側半球病變所致的吞咽障礙提供了線索。
tDCS改善吞咽障礙推薦方案
作為無創性的神經調控技術，tDCS和TMS分別以電和磁的方式直接作用于大腦皮質，引起神經功能性變化，達到治療疾病的目的。未來，在tDCS和TMS聯合使用方面，可以進行更深一層的研究，實現磁電聯合刺激，臨床應用上可以相互補充，產生疊加效應，為腦卒中后吞咽障礙的臨床應用提供更好的治療手段。
文獻參考：
●劉茜榕. 重復經顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙治療中的研究進展.臨床與病理雜志.2018,38(7).
●于江濤.經顱刺激技術在腦卒中后吞咽障礙中的應用進展.Chinese Journal of Rehabilitation，Dec 2014，Vol.29 No.6
●Du J, Yang F, Liu L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for rehabilitation of poststroke dysphagia: a randomized, double-blind clinical trial[ J]. Clin Neurophysiol, 2016, 127(3): 1907-1913.
●Khedr EM. Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(5):495-499.
